El paciente del Box 1 estaba muy mal: sustitución valvular aórtica más un bypass, complicada con un desgarro de la raíz aórtica al retirar la CEC, hemorragia masiva en el post-operatorio, reintervención con revisión de las suturas. Más de treinta concentrados de hematíes transfundidos; ni hablar del plasma, de las plaquetas y del factor VII. Post-operatorio con mala evolución, shock “distributivo”, según los anestesistas, que no parecía ser séptico, ya que no se lograba identificar ningún foco de infección. Pero se había comenzado el cefepime, por sea caso.
Después de una semana a cargo de Anestesia, el paciente pasa a Medicina Intensiva. Cambio de parroquia, entonces cambio de sedantes, antibióticos, hipótesis diagnósticas. El enfermo parece mejorar, pero al cabo de un día la situación está exactamente igual: noradrenalina a altas dosis, dobutamina, midazolam, morfina, insuficiencia renal en CVVH, aumento progresivo de los requirimientos de FiO2. Pico febril, sutura esternal inestable (mediastinitis? el paciente está demasiado inestable para llevarlo a la TC…), al cefepmie se añade linezolid y amikacina, a la luz de los resultados (controvertidos) de los cultivos que van llegando.
Idea: recambio de todos los accesos vasculares… Qué faena! Swan-Ganz, Shaldon para la CVVH, vía central “simple”, vía arterial. Tiempo total: 90 minutos. Nada mal, dada mi relativamente escasa experiencia y la paciencia del adjunto…
Entretanto llegan mis colegas Cardiólogos, a que había pedido una ecocardiografía por aquel soplo diastólico aórtico que no me convencía para nada… Resultado: se confirma la insuficiencia aórtica severa, probablemente por leak periprotésico, que – junto con el esternón inestable y la posible mediastinitis – habría que operar. Mientras se decide qué hacer, observo en el monitor ECG que el QRS va ensanchándose y haciéndose abigarrado… En el tiempo que tardamos en decir a la enfermera de hacer un ECG, el paciente está en asistolia!! Todo ha sido muy rápido, menos de cinco minutos desde que el QRS se hacía un poco más ancho y se veía alguna extrasístole, hasta ahora, que el monitor pita como loco y muestra una línea horrorosamente plana.
Empezamos la RCP, atropinas, adrenalinas, lo de siempre. Re-examinando las analíticas de aquel día, vemos que a las 6 am el K era de 4, a la 1 pm de 6, y ahora (a las 3 pm)… de 8! Bicarbonato, gluconato cálcico, re-encendemos la CVVH (que durante el recambio del catéter venoso se había debido suspender y vacíar) a toda leche. El marcapasos epicárdico funciona correctamente, pero el corazón no quiere arrancar, no con un potasio de 8…
Después de quarenta minutos, dos episodios de FV desfibrilados a asistolia, los iones enloquecidos (y en particular el potasio, aún clavado a 7), se declara el exitus. Gracias a todos, se ha hecho todo lo posible, etc. etc. Lo de siempre.
Momento de la verdad y de la autocrítica. SI hubiera dado más importancia al aumento agudo inicial del potasio (aunque no fuera un valor del otro mundo); SI hubiera insistido más con mis colegas Cardiólogos para iniciar corriendo un tratamiento para bajar el potasio ANTES de que entrara en asistolia; SI, SI, SI… Soy demasiado severo conmigo mismo, me dicen, el paciente se habría muerto igual seguramente (estaba, la verdad, muy mal), quizás más tarde, talvez en quirófano, quizás mañana… Y además, dicen, había hecho incluso demasiado para aquel paciente, para un residente de segundo año en su rotación en Medicina Intensiva.
Una cosa está clara: la lección aprendida aquel día se me quedará clavada en la mente para toda la vida. Nunca más repetiré un error similar. Maldito potasio.
giovedì 8 aprile 2010
Maldito potasio
sabato 30 maggio 2009
L'uomo dalle otto pompe
L'altroieri ho fatto la mia seconda guardia in UCIC. Per i non addetti ai lavori, si tratta della terapia intensiva cardiologica, dove si ricoverano i pazienti cardiologi più gravi.
A differenza della prima guardia, questa volta i pazienti erano, come se fosse possibile, ancora più critici. C'erano due intubati, tre avevano un contropulsatore aortico. Gente più di là che di qua, tutti giovani o giovanissimi.
Prima di andare a dormire, sulle 2, faccio un giro per vedere come stanno i pazienti. Finché entro nel Box 2, dov'è ricoverato un uomo di cinquantotto anni (l'età di mio padre), che poco più di ventiquattro ore prima stava tranquillamente guidando la sua auto in un paesotto di provincia, quando di punto in bianco il suo cuore si ferma. Passano i minuti, arriva l'ambulanza medicalizzata, quella per i casi più gravi. Il paziente è in fibrillazione ventricolare: una scossa, niente, due, niente; adrenalina, atropina, amiodarone, dopamina, intubazione orotracheale; tre, quattro, cinque, sei, sette, otto scosse... C'è un ritmo! In tutto sarà stato morto una mezzora. Lo portano all'ospedale. Là perde il polso, si sospetta una dissociazione elettromeccanica, altro massaggio cardiaco, adrenalina e noradrenalina. C'è polso.
Nell'ECG un blocco di branca sinistro non conosciuto. All'ecocardiogramma un cuore ridotto a una poltiglia, stordito dall'ischemia, incapace di contrarsi bene. Il paziente è in un ospedale di provincia, Catalogna profonda: emodinamica? figuriamoci! Si fa fibrinolisi e trasferimento urgente al mio ospedale.
Arriva il paziente, è già notte fonda. L'emodinamista reperibile è già arrivato. Nel bel mezzo dell'ordinato caos della preparazione all'angioplastica primaria, trova il tempo, con la fredda professionalità di chi ha compiuto quei gesti migliaia di volte, di includere il paziente in un grande trial che verrà prossimamente pubblicato in un'importante rivista.
All'angiografia si nota che sia la discendente anteriore che la coronaria destra sono severamente ostruite, per cui vengono messi tre stents nella prima e uno nella seconda. Siccome il paziente è in shock cardiogenico, si mette anche un contropulsatore aortico.
Il paziente arriva in UCIC, dove viene ricoverato e stabilizzato. Come complicazione (come se non bastassero già la morte improvvisa e l'infarto massivo con shock cardiogenico), un'emorragia digestiva alta.
Tornando a noi, entro nel Box 2, e mi trovo di fronte una di quelle scene a cui mi dovrò presto abituare: paziente sedato e intubato, nudo, impotente e incosciente della sua condizione, migliaia di lucine lampeggianti, e bip-bip dei vari monitor, pompe di infusione, respiratore e contropulsatore aortico. Sembrava un albero di natale, con tutte quelle pompe appese ai pali. Otto pompe che gli infondevano, con metodica regolarità, la dobutamina, adrenalina, noradrenalina, eparina, pantoprazolo, insulina rapida, soluzione glucosata e midazolam che lo facevano rimanere aggrappato alla vita. Una vita che aveva cercato di sbarazzarsene, ma grazie all'impegno, al sudore e all'incrollabile dedizione di medici e infermieri era stato strappato alla morte e riportato nel mondo dei vivi.
A quel punto, nella mia inesperienza di neo-specializzando del secondo anno, mi sono detto: "ma se succede qualcosa, cosa posso fare io per questa persona?". Sono andato a dormire, inquieto.
Avevo freddo, così mi sono rifugiato sotto il lenzuolo e la coperta sintetica del letto del medico di guardia, come se potessero difendermi da quella situazione così critica che avevo appena visto.
E mi sono sentito piccolo piccolo, insignificante, di fronte al duro e spietato mondo che c'era là fuori...
lunedì 25 maggio 2009
Il corpo delle donne
Molto interessante e ben fatto questo cortometraggio sul ruolo della donna nella TV italiana odierna.
Un estratto rappresentativo del messaggio di questo reportage:
"In televisione ciascuno cerca quello che è stato istruito a vedere: l'apparenza. Se uno ha sempre e solo imparato ad apparire, non può aver avuto l'interesse e la capacità di sviluppare una propria personalità, e quindi sarà interessato all'apparenza e non alla sostanza."
O tempora, o mores!
domenica 24 maggio 2009
martedì 19 maggio 2009
Si commenta da solo
L'avvocato inglese condannato a 4 anni e 6 mesi per corruzione in atti giudiziari agì «da falso testimone»
LA VICENDA - Al centro del procedimento c'è l'accusa secondo cui Berlusconi nel 1997 avrebbe fatto inviare 600.000 dollari a Mills come ricompensa per non aver rivelato in due processi (All Iberian e quello sulla corruzione nella Guardia di Finanza), in qualità di testimone e quindi con l'obbligo di legge di dire il vero e non tacere nulla, le informazioni su due società off- shore usate da Mediaset ‹MS.MI›, secondo la procura, per creare fondi neri. Dal medesimo procedimento la posizione di Silvio Berlusconi è stata stralciata in attesa che la Corte Costituzionale si pronunci sulla legittimità del lodo Alfano riguardante le quattro più alte cariche dello Stato. Il dibattimento nei confronti di Berlusconi è quindi stato sospeso.
Dal Corriere della Sera del 19 maggio 2009
martedì 12 maggio 2009
Este año he aprendido…
… a soportar más las críticas y aprovecharlas para mejorar.
… la diferencia entre “sacar fotos” y “fotografiar”.
… a pensar diferente.
… que una sonrisa y la seguredad en sí mismos hacen sentir mejor a los pacientes.
… a cocinar wok.
… a ser aún más autosuficiente.
… a convencer a los pacientes de lo que les digo.
… los fundamentos de la estadística.
… a distinguir la gente que está realmente mal de la que no lo está.
… a depender enteramente de mis entradas.
… a compartir mejor un piso.
… que muchas de las cosas que había estudiado no son tan útiles como pensaba.
… a ser más crítico en el juicio del mundo en que vivo.
… a hacer cosas que no me gustan para nada, sacándole el máximo provecho.
… a tener la responsabilidad de varios pacientes en mis manos.
… a entender mejor hasta donde puedo llegar y donde están mis límites.
… a cocinar lasañas.
… que a veces un poco de empatía sirve mucho más que todos los medicamentos.
… que me falta muchísimo todavía para aprender.
giovedì 2 aprile 2009
Gatti e Cani
Il Preside della mia ormai ex-Facoltà (nonché presidente della commissione in cui mi sono laureato) si è candidato come Rettore della Universitas Studii Paduani (aka, Universa Universis Patavina Libertas): qui trovate il suo blog con relativo programma youtubizzato.
Comunicata la notizia a un mio caro amico, nonché ex-collega, ricevo questa notizia:
"Eh sì, ragionando con i se..se tu fossi rimasto qua appresso al culo di questo magari avresti fatto strada rapida e veloce. Tuttavia, caro Lorenzo, io ed anche te siamo dei gatti.
Per stare in Università (italiana e medica intendo), bisogna essere soltanto dei cani. Il cane deve obbedire ed essere fedele al suo padrone, difendere la casa per un osso come cena e ricevere solo bastonate e calci nel culo. Il gatto, invece, di notte se ne va a correr sopra i tetti senza orari in libertà e se ne torna a casa soltanto se gli va...gli piace il gioco rischioso anche se sa che forse verrà schiacciato prima o poi sotto un tir.
Caro Lorenzo, nelle facoltà mediche italiane non c'è posto per i gatti, vengono ammazzati prima di entrarvi.. si può solo restare legati alla catena e non rompere i maroni cercando di abbaiare.."
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Mentre facevo il ragù, prima, stavo pensando a quanto mi sento felice e soddisfatto della scelta fatta, giusto un anno fa, di fare Cardiologia. Più volte ero stato spinto, a causa anche di pressioni esterne, a cercare altre vie (Medicina Interna, Gastroenterologia), ma alla fine, per fortuna, il mio istinto ha prevalso, e così ho scelto la specializzazione che più mi renderà felice, realizzato e mi farà esprimere al meglio.
Fare quello che più ci piace: non è una cosa stupenda? Come dice John C. Maxwell, ciascuno deve cercarsi un lavoro che gli piace talmente tanto che lo farebbe gratis. Essere pagati per fare quello che ci piace di più e ci riesce meglio: un sogno!
