Maldito potasio

El paciente del Box 1 estaba muy mal: sustitución valvular aórtica más un bypass, complicada con un desgarro de la raíz aórtica al retirar la CEC, hemorragia masiva en el post-operatorio, reintervención con revisión de las suturas. Más de treinta concentrados de hematíes transfundidos; ni hablar del plasma, de las plaquetas y del factor VII. Post-operatorio con mala evolución, shock “distributivo”, según los anestesistas, que no parecía ser séptico, ya que no se lograba identificar ningún foco de infección. Pero se había comenzado el cefepime, por sea caso.

Después de una semana a cargo de Anestesia, el paciente pasa a Medicina Intensiva. Cambio de parroquia, entonces cambio de sedantes, antibióticos, hipótesis diagnósticas. El enfermo parece mejorar, pero al cabo de un día la situación está exactamente igual: noradrenalina a altas dosis, dobutamina, midazolam, morfina, insuficiencia renal en CVVH, aumento progresivo de los requirimientos de FiO2. Pico febril, sutura esternal inestable (mediastinitis? el paciente está demasiado inestable para llevarlo a la TC…), al cefepmie se añade linezolid y amikacina, a la luz de los resultados (controvertidos) de los cultivos que van llegando.
Idea: recambio de todos los accesos vasculares… Qué faena! Swan-Ganz, Shaldon para la CVVH, vía central “simple”, vía arterial. Tiempo total: 90 minutos. Nada mal, dada mi relativamente escasa experiencia y la paciencia del adjunto…

Entretanto llegan mis colegas Cardiólogos, a que había pedido una ecocardiografía por aquel soplo diastólico aórtico que no me convencía para nada… Resultado: se confirma la insuficiencia aórtica severa, probablemente por leak periprotésico, que – junto con el esternón inestable y la posible mediastinitis – habría que operar. Mientras se decide qué hacer, observo en el monitor ECG que el QRS va ensanchándose y haciéndose abigarrado… En el tiempo que tardamos en decir a la enfermera de hacer un ECG, el paciente está en asistolia!! Todo ha sido muy rápido, menos de cinco minutos desde que el QRS se hacía un poco más ancho y se veía alguna extrasístole, hasta ahora, que el monitor pita como loco y muestra una línea horrorosamente plana.

Empezamos la RCP, atropinas, adrenalinas, lo de siempre. Re-examinando las analíticas de aquel día, vemos que a las 6 am el K era de 4, a la 1 pm de 6, y ahora (a las 3 pm)… de 8! Bicarbonato, gluconato cálcico, re-encendemos la CVVH (que durante el recambio del catéter venoso se había debido suspender y vacíar) a toda leche. El marcapasos epicárdico funciona correctamente, pero el corazón no quiere arrancar, no con un potasio de 8…
Después de quarenta minutos, dos episodios de FV desfibrilados a asistolia, los iones enloquecidos (y en particular el potasio, aún clavado a 7), se declara el exitus. Gracias a todos, se ha hecho todo lo posible, etc. etc. Lo de siempre.

Momento de la verdad y de la autocrítica. SI hubiera dado más importancia al aumento agudo inicial del potasio (aunque no fuera un valor del otro mundo); SI hubiera insistido más con mis colegas Cardiólogos para iniciar corriendo un tratamiento para bajar el potasio ANTES de que entrara en asistolia; SI, SI, SI… Soy demasiado severo conmigo mismo, me dicen, el paciente se habría muerto igual seguramente (estaba, la verdad, muy mal), quizás más tarde, talvez en quirófano, quizás mañana… Y además, dicen, había hecho incluso demasiado para aquel paciente, para un residente de segundo año en su rotación en Medicina Intensiva.
Una cosa está clara: la lección aprendida aquel día se me quedará clavada en la mente para toda la vida. Nunca más repetiré un error similar. Maldito potasio.